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丹江口市湖北顺年建设工程有限公司 “5·28”一般车辆伤害事故调查报告

索引号
011433020/2021-50088
主题分类
安全生产监管
发文日期
2021年10月11日 09:34:19
发布机构
丹江口市应急管理局
文号


 2021年5月28日,十堰市武十高铁十堰北站至武当山站公路工程(以下简称十武一级路)二标段(茅箭区段)丹江口市一侧发生一起车辆伤害事故,造成一人死亡,直接经济损失118.496万元(不含事故罚款)

事故发生后,市委、市政府高度重视,迅速安排市应急局执法人员前往调查了解情况,责成六里坪镇政府协助事故单位做好死者家属安抚和善后工作,并第一时间向十堰市委和十堰市政府报告。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令第354号)的相关规定,丹江口市人民政府依法批准成立了由市应急局牵头,市纪委监委、市公安局、市总工会、市交通局、六里坪镇政府以及十堰市茅箭区政府等单位参加的丹江口市十武一级路二标段(茅箭区段)“5·28”一般车辆伤害事故调查组(以下简称事故调查组)。同时邀请市检察院派员参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,在有关部门和单位的积极配合下,事故调查组通过实地查勘、调查取证和询问有关当事人员,查清了事故发生的经过和原因,认定了事故的性质,划分了事故责任并提出了处理建议。同时,针对该起事故的特点提出了事故防范和整改措施建议。

  一、基本情况

(一)建设项目基本情况。十武一级路工程项目是十堰滨江新区至武当山玄岳门一级公路的一期工程。起于武十高铁十堰北站郧阳区与张湾区交界处南沟,经武当山机场大道,至终点饶家沟,主线全长28km。项目分标段进行招投标,其中二标段10.9km,大部处于茅箭区境内(丹江口市境内300m),起止桩号为k18+400-k29+300,终点位于茅箭区与丹江口市交界处的韩家垭。全线采用设计时速80km/h,路基宽度55m的一级公路标准建设,项目总投资人民币约12.219亿元(其中建安费约8.449亿元),建设工期为2年。

该项目为PPP项目,由十堰市政府和中建国际投资(中国)有限公司联合投资建设。十堰市发展和改革委员会2017年5月19日批复可行性研究报告(代项目建议书)(十发改审批[2017]30号),十堰市公路管理局(十堰市公路养护中心前身)为项目法人,负责项目建设和管理。十堰市交通运输局2017年9月25日对十武一级路项目初步设计进行了审查批复(十交建[2017]52号),2018年5月14日对施工图设计进行了审查批复(十交建[2018]10号)。2018年9月11日取得项目施工许可。

  (二)事故相关单位情况。

1.建设单位:十堰海悦建设工程有限公司。十堰海悦建设工程有限公司(以下简称海悦公司)成立于2018年1月23日,统一社会信用代码:9140300MA492TAU1C,公司类型为其他有限责任公司,法人代表殷大伟,注册资本壹亿圆整,经营范围:道路工程、市政工程及配套设施的建设与运营维护;广告发布;场地租赁;停车场服务;住宿服务;餐饮管理服务;食品、日用百货批发、零售(涉及许可经营项目应取得相关部门许可后方可经营)。登记机关为十堰市行政审批局,营业期限自2018年1月23日至2038年1月22日,公司住所位于十堰市茅箭区何家沟工业园何家沟路9号。

经查,十堰市交通运输局与中建国际投资(中国)有限公司、中建国际工程有限公司联合体(以下简称中建联合体)于2017年12月签订《十堰市十武一级路(茅箭区段)PPP项目协议书》,约定由中建联合体作为社会资本方与十堰市交投公司共同出资设立项目公司(海悦公司),作为项目建设单位负责十武一级路(茅箭区段)项目的投融资、建设、运营维护和管理工作,现任项目经理褚建国。

2.施工总承包单位:中建国际工程有限公司中建国际工程有限公司成立于1989年6月17日,统一社会信用代码:91340100149145267M,公司类型为有限责任公司(外商投资、非独资),法人代表王晓光,注册资本壹亿叁仟柒佰万圆整,经营范围:工业与民用建筑施工;市政工程施工;公路工程施工;园林施工;防水防腐保温工程施工;地基基础工程施工;劳务分包;建筑材料、装饰材料、锅炉及配件、低压电器销售,房屋租赁;承包境外工业与民用建筑及境内国际招标工程;上述境外工程所需的设备、材料出口;自营和代理各类商品及技术的进出口业务;经营对销贸易和转口贸易(涉及许可经营项目应取得相关部门许可后方可经营)。登记机关为合肥市市场监督管理局,营业期限自1989年6月17日至2038年6月16日,公司住所位于安徽省合肥市经济技术开发区翠徽路6号海恒大厦六楼。

经查,中建国际工程有限公司持有合肥市市场监督管理局于2019年12月25日核发的营业执照;持有安徽省住房和城乡建设厅于2019年11月22日核发的《安全生产许可证》,许可证编号为(皖)JZ安许证字[2004]000188,有效期自2019年12月28日至2022年12月26日,许可范围为建筑施工;持有住房和城乡建设部于2017年3月1日核发的《建筑业企业资质证书》,证书编号为0134028188,资质类别及等级为建筑工程施工总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级,有效期至2021年2月1日(住建部建办市函2020334号延期至2021年12月31日)。

中建国际工程有限公司于2017年12月25日成立十武一级路(茅箭区段)PPP工程项目部,同时任命王雄为项目部经理。2018年1月10日设立安全生产管理部,徐依凡任安全总监。2021年4月30日任命王永坦为项目部执行经理,陈银虎为安全总监。王雄、徐依凡持有安徽省住房和城乡建设厅于2018年1月11日和2018年4月12日核发的《建筑施工企业安管人员安全生产考核合格证书》。王永坦、陈银虎持有河南省交通运输厅核发的公路水运工程施工企业主要负责人和安全生产管理人员考核合格证书,有效期分别至2021年4月21日和2021年1月19日

3.施工单位:中建三局第二建设工程有限责任公司建三局第二建设工程有限责任公司(以下简称中建三局二公司)成立于2002年12月31日,统一社会信用代码:91420100177739097A,类型为其他有限责任公司,法人代表刘自信,注册资本壹拾叁亿伍仟肆佰陆拾万玖仟玖佰贰拾玖圆零捌分,经营范围:各类建筑工程总承包、专业承包、施工、咨询、技术开发及转让;机械设备租赁;路桥建设;建筑施工、人防工程设计;城乡规划设计;防雷设计、施工;工业、民用建筑、交通建设工程技术开发、技术服务;建筑材料的销售(依法须经审批的项目,经相关部门审批后方可开展经营活动)。登记机关为武汉市市场监督管理局,营业期限为长期,公司住所位于武汉市洪山区鲁磨路306号。

经查2018年5月31日,中建三局二公司成立“中建三局第二建设公司十堰市武十高铁北站至武当山机场公路(茅箭区)PPP项目部”(以下简称中建三局二公司十堰项目部),任命袁玉锋为项目执行经理(后分别于2019年5月10日、2020年6月19日调整吴迪、杨兆雄任项目执行经理),叶超任安全总监。

中建三局二公司持有住房和城乡建设部于2021年4月16日核发的《建筑业企业资质证书》,证书编号:D142003219,资质类别及等级为:建筑工程施工总承包特级,市政公用工程施工总承包特级;持有湖北省住房和城乡建设厅于2021年4月23日核发的《安全生产许可证》,证书编号:(鄂)JZ安许字[2005]000002,许可范围为建筑施工,有效期至2022年11月7日。

袁玉锋、吴迪、杨兆雄和叶超持有湖北省建筑施工企业安管人员安全生产考核合格证书,有效期分别至2022年7月7日、2023年9月30日、2023年9月30日和2022年1月27日。

4.土石方工程分包单位:湖北顺年建设工程有限公司。

湖北顺年建设工程有限公司(以下简称湖北顺年公司)成立于20166月29日,统一社会信用代码:91420300MA48ANHR86,公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股),法人代表王顺年,注册资本贰仟万圆整,经营范围:隧道和桥梁工程;建筑劳务;土石方工程、建筑桥涵工程、通讯管道工程、园林绿化工程、房屋建筑工程、钢结构工程、地基基础工程、建筑装饰装修工程、古建筑工程、环保工程、普通机电设备安装工程、隧道工程、景观工程、城市亮化工程、道路照明工程、房屋拆除工程(不含爆破工程)、水利水电工程、生态环境治理工程、矿山工程等(涉及许可经营项目应取得相关部门许可后方可经营)。登记机关为十堰市行政审批局,营业期限:长期,公司住所位于十堰市张湾区凯旋路127号37幢2-18-3。

经查,湖北顺年公司持有十堰市行政审批局于2020年10月12日核发的《建筑业企业资质证书》,证书编号:D342346482,资质类别及等级:施工劳务资质不分等级。安全员徐赵盼持有《湖北省建筑施工企业安管人员安全生产考核合格证书》,证书编号:鄂建安C2(2021)0013596,有效期至2024年4月29日。技术负责人胡立明持有《湖北省建筑施工企业安管人员安全生产考核合格证书》,证书编号:鄂建安A(2021)0010665,有效期至2024年4月29日,法人代表王顺年未取得安全生产培训合格证明。

5.监理单位:湖北双庆工程咨询监理有限公司。湖北双

庆工程咨询监理有限公司(以下简称湖北双庆监理公司)成立于2006年10月24日,法人代表路道强,公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股),统一社会信用代码:9140300722009218C,注册资本肆佰壹拾伍万壹仟捌佰元整,经营范围:公路工程、公路路面工程、公路路基工程、桥梁工程、隧道工程、公路交通安全环保设施工程;公路绿化工程的施工、技术服务、监理、咨询;工程建设成品及半成品的质量检测、评定;公路工程材料试验及混合比设计;测试设备销售;公路工程规划、勘察、测量、设计、可行性研究、概预算;房屋租赁;车辆租赁(涉及许可经营项目应取得相关部门许可后方可经营)。营业期限为长期,公司住所位于十堰市天津路5号。

经查,湖北双庆监理公司2017年11月通过公开招标,取得十武一级路项目的驻地监理中标人资格,于2018年2月1日以双庆201811号文件组建十武一级路建设工程驻地监理工程师办公室,并任命肖祖宏、杨虎、路道平、夏长军、杨筱丽、艾杰等42名驻地监理人员。2019年7月8日,湖北双庆监理公司因肖祖宏离职,向十武一级路建设项目部提出调整驻地监理工程师的申请(双庆201961号),同年7月17日经十武一级路建设项目部批复(郧武公路项字201934号)同意,调整杨虎为驻地监理工程师,薛建平为副驻地监理工程师,其他人员未变化。

湖北双庆监理公司持有建设部于2016年8月12日核发的《交通建设工程监理企业资质等级证书》,证书编号:交监公甲第310-2008号,资质等级:公路工程甲级,业务范围:在全国范围内从事一、二、三类公路工程、桥梁工程、隧道工程项目的监理业务。证书有效期自2016年8月12日至2020年8月11日;湖北双庆公司法人代表路道强,持有专业监理工程师资格证,证书编号:JGZ1146684,专业为道路与桥梁;技术负责人杨虎,持有监理工程师资格证,证书编号:JGJ0721530,专业为道路与桥梁,隧道工程,工程经济;肖祖宏持有监理工程师资格证,证书编号:JGJ0512007,薛建平持有监理工程师资格证,证书编号:JGJ1438435,夏长军持有监理工程师资格证,证书编号:JGJ0925495。另有路道平、夏长银、杨筱丽等25人分别持有监理工程师或专业监理工程师资格证。

 6.行业监管单位十堰市公路养护中心(十武一级路建设项目部)十堰市公路养护中心为十堰市交通运输局下属正县级公益一类事业单位,2019年2月按照《中共十堰市委、十堰市人民政府关于十堰市市级机构改革的实施意见》精神,将原“十堰市公路管理局”更名为十堰市公路养护中心,主要承担全市国省道路的公路养护、发展规划、应急保障和工程建设技术指导等职能。现任主任谢小波。

经查,2017年5月10日,十堰市交通运输局印发《关于组建十堰滨江新区至武当山玄岳门一级公路建设项目部的通知》(十交办20171号)(以下简称建设项目部),由时任公路局局长夏树应同志兼任建设项目部经理,要求以市公路局为主抽调精干力量,组建建设项目部。

2017年5月11日,十堰市交通局办公室以十堰滨江新区至武当山玄岳门一级公路建设协调指挥部(以下简称建设协调指挥部)的名义对十堰市公路局提请的《十堰滨江新区至武当山玄岳门一级公路建设项目部工作方案》(以下简称《工作方案》)进行了批复。该《工作方案》明确建设项目部负责工程建设的质量、安全、进度和投资控制及组织协调工作,主持项目建设管理工作,经理由市公路局局长兼任。《工作方案》中还提出项目监理机构分两级设置,即总监理办公室和高级驻地监理工程师办公室,总监理工程师办公室由建设项目部直接组建,与建设项目部一套班子、两块牌子,高级驻地监理工程师办公室通过国内竞争性招标选定。

2017年12月27日,十堰市交通运输局印发《关于明确十堰滨江新区至武当山一级路建设项目部主要职责的通知》(十交文2017171号),明确了建设项目部和十武一级路总监理工程师办公室一门两牌的共同职责和具体职责。

2018年11月15日,十堰市公路局党委印发《关于滨江新区至武当山玄岳门一级公路建设项目部人员调整的通知》(十路党字2018〕34号),通知明确建设项目部常务副主任、副总监刘小康牵头建设项目部工程技术和质量监督工作,协助局长抓好十堰滨江新区至武当山玄岳门一级公路建设。建设项目部副主任、副总监姚凯负责建设项目部行政管理、安全生产、征地拆迁、土地收储和后勤管理工作。

2019年4月18日,建设项目部印发《关于明确十堰滨江新区至武当山玄岳门一级公路建设项目部机构、人员及职责的通知》(郧武公路项字201914号),对建设项目部和总监办公室以及内设机构人员及岗位职责进行了再次明确。建设项目部除个别人员外大部分来自市公路养护中心。

7.属地监管单位。经查,十武一级路建设项目由十堰市

公路养护中心负责项目建设和管理。建设项目部负责工程建设的质量、安全、进度和投资控制及组织协调工作。建设项目部分别于2017年7月14日、2019年10月11日与十堰市茅箭区人民政府和丹江口市人民政府签订《十武一级路建设征地拆迁补偿包干协议书》,十堰市茅箭区和丹江口市作为征拆责任主体负责征地拆迁工作,不参与工程管理和监管工作。

(三)项目相关方合同签订情况。

1.施工总承包合同。2018年3月,海悦公司与中建国际工程有限公司签订《十武一级路(茅箭区段)PPP项目施工总承包合同》(合同编号HB-SY-019/DSC/B001),合同约定施工总承包内容为10.9km公路主线施工,起止桩号为k18+400-k29+300,公路等级为双向六车道加两辅道的一级公路标准;机场西连接线2km为双向四车道一级公路标准;桥6座计1652m,互通2座,综合服务区2处,养护站1处以及其他构筑物工程等,合同总造价844897652元。同时签订有《安全生产合同》,明确了双方的安全生产职责和违约责任。

2.施工承包合同。2018年5月,中建国际工程有限公司与中建三局二公司签订《十堰市十武一级路(茅箭区段)PPP项目施工合同》(合同编号HB-SY-019/DSC/H001),工程承包内容为项目所有土建工程、安装工程、管线工程等,包括路基工程(土石方工程、排水工程、防护工程)涵洞及桥梁工程、管廊土建和机电工程、综合服务区和养护站,合同工期为730总日历天。

3.土石方工程分包合同。2020年12月20日,湖北顺年公司与中建三局二公司签订《建设工程土石方分包合同》(合同编号JC-SYGL-ZY-039),合同分包范围为十武一级路项目路基清表、土石方开挖回填、强夯工程、边坡支护工程及挡墙工程等。同时签订了《安全生产管理协议》,协议明确了安全履约目标以及双方的安全责任、权利和义务。

20213月23日,中建三局二公司发函至湖北顺年公司,因与业主合同已解除,告知解除与其签订的《土石方分包合同》。同时要求做好现场保护及安全防护工作,避免发生任何财产及人身损害,否则由湖北顺年公司承担相关责任,该函件当日由湖北顺年公司法人代表王顺年签收。4月1日再次发函湖北顺年公司,要求立即组织人员、材料、机械有序退场,否则发生人员伤亡等因未及时退场造成的任何费用由湖北顺年公司自行承担。

4.监理合同。2017年11月28日,建设项目部与湖北双庆监理公司签订《十武一级路施工监理服务合同》,合同约定工程监理范围为十武一级路主线及机场西连接线范围内的路基工程、路面工程、桥梁工程、隧道工程、交叉工程、公路安全设施及预埋管线工程绿化及环保工程的施工准备阶段、施工阶段、验收与缺陷责任期阶段的施工监理服务。监理服务期为55个月,监理服务费总价为1850万元整。

(四)事故车辆情况。车辆制造企业:卡特彼勒(青州)有限公司,车辆品牌:山东山工牌轮胎式装载机,车辆型号:SEM650B,车辆识别号SEM00650PS5B09785,发动机号:WD10G220E23,车身颜色:黄,合格证编号:YE592650009785,制造日期;2015年12月28日。

经向位于十堰市白浪开发区的山工机械配件维修部调查,该维修部出具证明,该装载机发生事故送修时经检查发动机、制动系统和传动系统未发现异常。

(五)事故现场情况。事故发生地点为十武一级路二标段29K-29K+300区间的临时施工便道,事故发生路段从山体西侧折返布置至山顶,事故段从下部连通点开始算起,总长149.1m,事故发生点位于85m处,事故点所处的0+065.0-0+100.0段平均坡度为24.93%;继续向上约15m便到达一处回头曲线,回头曲线转弯半径R=3.36m,回头曲线段平均坡度为6.67%,回头点距离下部便道垂直高度约30m;继续向上约49.1m便到达事故段终点,上部0+105.8-0+132.9段平均坡度为18.32%。事故点距离十武一级路二标段终点平面直线距离约96m。施工便道临崖一侧每隔约5米左右设有一个简易警示桩。

事故路段地处山区,未经破坏的山体植被茂密,山体原始坡度在15~30°之间,局部超过了30°,事故点右侧的边坡高度在6-10m,事故点左侧距离下部的便道垂直高度20m,坡长48m,坡度约25°,边坡上部材质为道路开挖直接堆弃的松散土,下部为原始山体。

(六)天气情况。2021年5月25日至5月28日,事发当地丹江口市六里坪镇除5月25日降小雨(雨量小于1.0毫米)外,其余时间均无降雨天气,以多云到晴天为主。

(七)事故伤亡及直接经济损失情况。

1.周广志(死者),男,1970年9月22日出生,居民身份证号:42260119******0618,家住丹江口市均州路办事处丹一巷002号。生前系湖北顺年公司装载机驾驶员,持有驻马店市职业技能鉴定指导部门于2019年2月27日核发的《操作工职业资格证书》,证书编号1249180000500066,操作类别为装载机。

2.按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721—86)统计,该起事故直接经济损失人民币118.496 万元(不含事故罚款)。

二、事故发生经过及事故应急救援情况

(一)事故经过。2021年5月28日,湖北顺年公司为做好复工准备,法人代表王顺年安排现场带班人员林志科对停放在工地的挖掘机进行维修,当日14时10分左右,林志科接到维修人员电话,因运送油泵和工具的车辆无法通过施工便道,请求派车转运,林志科安排装载机司机周广志驾驶装载机前往约1km外的施工便道口转运。14时45分左右,周广志驾驶装载机转运油泵及工具返回至事发位置时因坡陡弯急操作不当,装载机后溜(倒)约10米后撞向右侧山体,至装载机180°翻覆于施工便道上,周广志被挤压在严重变形的装载机驾驶室内,现场人员将其救出后,经六里坪镇卫生院医护人员确认于16时许死亡。

(二)事故报告。2021年5月28日14时45分许,事故发生后,土石方工程分包单位湖北顺年公司现场带班人员林志科向法人代表王顺年报告。

14时50分许,王顺年电话向施工总承包单位中建国际工程有限公司十武一级路项目部生产经理田良电话报告。

15时15分许,田良电话向项目部经理王永坦和建设单位海悦公司安全管理员閤桥露报告。16时22分,向湖北双庆监理公司驻地办杨虎报告。

15时20分许,閤桥露向海悦公司项目经理褚建国报告。

15时35分许,褚建国电话向行业监管单位十堰市公路养护中心(十武一级路建设项目部)刘小康报告。

16时0分许,刘小康电话向十堰市公路养护中心主任谢小波和十堰市交通运输局安全科科长江医报告。

16时04分,十堰市公安局东城派出所接十堰市110指挥中心指令出警。17时03分东城派出所向110指挥中心反馈事发地为丹江口市六里坪派出所管辖。19时04分,丹江口市公安局六里坪派出所接110指令出警。

17时30分许,十堰市应急管理局电话通知丹江口市应急管理局进行核查。

17时40分许,丹江口市应急管理局电话通知六里坪镇政府进行核查。

23时30分许,六里坪镇政府经现场调查核实后书面向丹江口市人民政府报告。

5月29日0时20分许 ,丹江口市政府办公室向十堰市政府办公室书面报告。

(三)事故救援及善后事故发生后,湖北顺年公司现场带班人员林志科立即组织现场挖掘机赶往事故现场进行施救,法人代表王顺年赶到事故现场后,指挥挖掘机用钢丝绳将事故装载机拉拽离地后,在王顺年、林志科和鄢纪山配合下将周广志抬出装载机驾驶室平放于施工便道路旁,周广志耳朵、鼻孔出血,呼之无应。丹江口市六里坪卫生院医护人员赶到现场后,经诊断周广志已无生命体征,于16时许确认死亡。

十堰市交通运输局在事故发生后立即组建了协调善后专班,在协调善后专班的协调下,湖北顺年公司与死者家属就死亡赔偿事宜进行协商,于5月30日达成一致意见,由湖北顺年公司一次性赔偿死者家属死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费等共计113万元人民币,并签订了赔偿协议书。死者周广志尸体于2021年6月1日在丹江口市殡仪馆火化。

经评估:事故发生后,现场带班人员立即向120、119报警求助,在现有救援条件下,救援措施科学合理,救援及时有效,未造成次生事故或二次伤害。事故善后积极主动,赔偿合情及时,死者家属情绪稳定,未造成社会负面影响。

 三、事故原因与性质

(一)直接原因。周广志在临时施工便道上驾驶装载机操作不当致装载机后溜(倒),撞向施工便道右侧山体,在惯性作用下至装载机180°翻覆,装载机驾驶室严重变形,周广志受挤压致多脏器损伤死亡是本次事故发生的直接原因。

(二)管理原因。

1.土石方工程分包单位安全生产主体责任落实不到位。湖北顺年公司作为土石方工程分包单位,违反《安全生产法》第十九条第一款、第二十四条第一款的规定一是公司安全生产管理制度不健全,无主要负责人和安全生产管理人员安全生产责任制度、安全生产检查制度、安全生产教育培训制度;二是安全生产培训教育落实不到位,三级安全教育限于日常口头交代、以会代训三是公司主要负责人和现场管理人员未取得安全生产培训合格证上岗从事安全生产管理工作。

2.驻地监理机构履职不到位。十武一级路二标段(茅箭区段)驻地监理办公室作为二级监理机构,一是未按照《公路工程施工监理规范》(以下简称《监理规范》)第3.0.4.条4-5项的规定未取得建设项目部的书面同意擅自对现场专业监理人员职责分工做出重大调整;二是只注重对总承包单位和施工单位的监理,忽视对该项目其他专业分包单位(如土石方分包单位)的监理;三是未按照《监理规范》5.3.3条的要求检查所有参建单位安全生产责任、安全管理制度的建立和执行情况。

3.行业监管责任落实不到位。十堰市公路养护中心(十

武一级路建设项目部)作为十武一级路项目业主单位,又受十堰市交通运输局委托作为该项目的行业监管单位,一是在拟定《工作方案》时未依照《监理规范》的规定向十堰市交通局及建设协调指挥部提出正确的建议,导致建设项目部设置了本应由监理单位设置的总监办及总监、副总监,越俎代庖,行使监理职责;二是对监理、施工等参建单位检查督导不力,对发现的安全隐患和管理缺陷未能及时予以纠正或跟踪督办整改到位。

(三)事故性质。经事故调查组调查认定,丹江口市湖北顺年建设工程有限公司“5·28”一般车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

(一)对事故责任人员的处理建议。

1.建议免于追究责任的人员周广志,男,湖北顺年公司装载机驾驶员,驾驶装载机操作不当导致装载机翻覆,对事故发生负有直接责任。鉴于其已在本次事故中死亡,建议免于追究其责任。

2.建议由事故单位追责的人员。

1)林志科,男,湖北顺年公司施工现场带班人员,负责土石方工程现场人员、机械设备的调度以及安全管理工作,安全交底不到位,对事故发生负有管理责任。建议由湖北顺年公司按照企业管理制度予以从重追责。

2)杨筱丽,女,十武一级路项目安全专监,对施工现场安全巡察不到位,未发现土石方分包单位湖北顺年公司安全管理制度匮乏、现场带班人员未经安全培训合格等安全管理缺陷,在停工期间对施工单位疏于管理和巡察,对发现的安全隐患未及时跟踪督办整改,对事故发生负有监理责任。建议由湖北双庆监理公司按照企业管理制度给予责任追究。

3.建议给予行政处罚的人员。

1)王顺年,男,湖北顺年公司法人代表,安全生产主要负责人,未组织制定本公司安全生产责任制度和安全生产培训教育、隐患排查等管理制度,未取得安全生产培训合格证明,且未按规定向事故发生地人民政府或负有安全生产监管职责的部门报告事故情况,对事故发生负有责任。建议依据《安全生产法》(2014年修订版)的有关规定,由丹江口市应急管理局给予行政处罚。

2)杨虎,男,十武一级路项目驻地监理工程师负责十武一级路项目驻地监理办公室工作,未有效组织对十武一级路所有参建单位进行安全监理,未经建设项目部书面同意对驻地专业监理人员进行重大工作调整;对发现的事故隐患未及时跟踪整改,2021年3月28日已发现分包单位长期处于停产状态,要求对施工便道出入口进行封闭,禁止外来车辆和人员进入施工区域并签发书面函件,但直至6月8日才对整改情况进行复查,期间2个多月未督促施工单位及时整改事故隐患,对事故发生负有责任。建议依据《安全生产法》(2014年修订版)的有关规定,由丹江口市应急管理局给予行政处罚。

4.建议追究党纪政纪责任的人员。

1)刘小康,男,中共党员,十堰市公路养护中心总工程师兼十武一级路建设项目部常务副主任、总监办副总监,牵头建设项目部工程技术和质量监督工作,违反工作纪律,担任副总监并参与施工组织设计和专项施工方案的监理审批活动,对事故发生负有领导责任。

2)姚凯,男,中共党员,十堰市城区公路管理局党支部书记兼十武一级路建设项目部副主任、总监办副总监,分管十武一级路工程项目安全生产工作,违反工作纪律,安全监管不到位,对事故发生负有管理责任。

3)张磊,男,中共党员,十堰市公路养护中心养护科科员,兼任十武一级路建设项目部安全生产部部长,违反工作纪律,对发现的安全隐患未及时跟踪督促整改到位,对事故发生负有监管责任。

根据干部管理权限,建议交由上级主管部门十堰市交通运输局负责对刘小康、姚凯、张磊进行调查处理,并将处理结果函告丹江口市人民政府。

以上人员,在纪检监察部门调查中如涉及失职、渎职犯罪的,依法追究法律责任,待司法机关作出处理后,依据有关法律法规,由有关单位按管理权限追究其党纪政纪责任。

(二)对事故责任单位的处理建议。湖北顺年建设工程有限公司,安全管理制度不健全,安全培训不到位,主要负责人和现场带班人员未经安全培训合格上岗从事安全生产管理工作,对事故发生负有责任。建议依据《安全生产法》(2014年修订版)的有关规定,由丹江口市应急管理局给予行政处罚。

(三)对行业监管部门的处理建议。十堰市公路养护中心(十武一级路建设项目部),未依照《监理规范》向上级主管部门提出正确的意见和建议,导致建设项目部设置本应由监理单位设置的总监办并任命人员参与监理审批活动,对工程项目安全监管和隐患整改跟踪不到位,对事故发生负有行业监管责任。建议由十堰市交通局负责对其进行处理,并将处理结果函告丹江口市人民政府。

五、事故防范和整改措施建议

该起事故教训深刻,暴露出公路工程施工领域存在企业安全生产主体责任落实不到位、安全责任制度不健全、安全教育培训走过场、监理机构设置错位、行业安全监管不力等问题,为深刻吸取事故教训,防范和杜绝此类生产安全事故发生,现提出如下事故防范与整改措施建议:

(一)湖北顺年公司要严格落实安全生产主体责任。一是严格按照《安全生产法》《建筑法》《建设工程安全生产管理条例》等法律法规健全完善公司主要负责人和安全生产管理人员安全生产责任制度、安全生产检查制度等安全生产管理制度,逐级、逐层次明确各岗位人员安全生产职责,确保安全生产责任制的落实;二是认真开展安全生产教育培训工作,制定安全教育培训制度,严格按照有关法律法规开展安全教育培训,让每位从业人员具备与本岗位所适应的安全生产知识和能力,确保公司主要负责人、安全管理人员和特种操作人员持证上岗;三是要切实加强安全生产管理工作,按规定设置安全管理机构或明确专兼职安全管理人员,做到安全工作有人抓有人管。

(二)施工总承包单位要加强对施工单位的安全协调和管理工作。一是要严把分包企业的单位资质和个人资格,确保分包企业的管理能力与所承包的业务相适应;二是要加强对分包企业安全生产活动的监督和协调管理,坚决防止安全生产管理合同一签了之,放置不管的现象发生,要充分发挥统一协调管理作用,严格落实安全管理协议约定的职责义务

(三)监理机构要认真履行工程监理职责。一是要依据法律、法规、规范标准和相关服务合同约定履行监理职责,依法依规完善监理机构设置和监理人员的配备;二是认真制定事故防范整改措施并严格落实,对十武一级路二标段(茅箭区段)开展一次专项监理检查,对查出的安全隐患要限时进行整改并按期复查;三是要严格检查各施工单位安全生产责任制、安全生产规章制度的建立和落实情况,核查各施工单位项目负责人、安全管理人员和特种作业人员的资格,以及参建施工机械设备的安全许可验收手续。四是组织监理人员加强对《安全生产法》《建筑法》《建设工程安全生产管理条例》《公路工程施工监理规范》等法律法规和标准规范的学习,提高监理人员的法律和规范意识,坚决杜绝“凭经验、想当然、图省事”的现象发生。

(四)行业监管部门要进一步加强交通建设领域安全监管工作。一是严格按照“谁主管、谁负责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求,进一步督促交通建设工程特别是公路工程施工企业落实安全生产主体责任;二是十堰市公路养护中心(十武一级路建设项目部)要及时修正《十武一级路建设项目部工作方案》中与国家法律法规和规范标准不相适应的内容;三是建设项目部要组织十武一级路二标段项目所有参建单位的安全管理人员对照本起事故开展一次事故原因大分析、大讨论活动,举一反三、深刻汲取教训,让所有参建人员都从本起事故中受到教育,提高安全生产意识,防止此类事故再次发生。

                         丹江口市人民政府十武一级路二标段

                          (茅箭区段)“5·28”一般车辆伤害事故调查组

                   2021年10月11日