丹江口市湖北昶安教育服务有限公司“3.22”

一般车辆伤害事故调查报告

2021年3月22日17时40分左右，湖北昶安教育服务有限公司自行对华师附属武当中学（二期）北侧建设红线以外的滑坡体进行治理过程中，发生一起车辆伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失140万元（不含事故罚款）。

事故发生后，市委、市政府高度重视，分管副市长、公安局长立即带领市公安局、市应急局负责人前往调查了解情况，并责成六里坪镇政府协助事故单位做好安抚死者家属和善后工作。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）的相关规定，丹江口市人民政府依法批准成立了“3.22”一般车辆伤害事故调查组，事故调查组由市应急局牵头，市纪委监委、市公安局、市总工会、市住建局和六里坪镇政府等单位参加。同时邀请市检察院派员参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，在有关部门和单位的积极配合下，调查组通过实地查看、调查取证和询问有关当事人员，核实事故发生的经过，分析了事故发生的原因，查明了事故真相，认定了事故的性质，划分了事故责任并提出了处理建议。同时，针对该起事故的特点提出了事故防范和整改措施建议。

一、事故相关情况

（一）滑坡体基本情况

滑坡体位于由湖北昶安教育服务有限公司投资兴建的华师附属武当中学(二期)工程北侧，临近学校运动场和篮球场，地理位置东经111°03′26.87″、北纬32°32′41.04″，因学校依山而建，校区北侧形成大范围高50-80m的岩质边坡，产状5°∠45°，为侧向坡，边坡采取4级放坡，坡度60-80°，坡面采取客土喷播，因岩体中存在大量破碎带，节理裂隙发育，因工程建设致使原有山体松动，出现局部岩土体滑动，滑动方量约为150m³。

由于该滑坡体临近学校运动场，对师生安全造成威胁，且因该滑坡体在建设红线以外，为了消除安全隐患，湖北昶安教育服务有限公司于2021年3月1日以华师附属武当中学的名义向丹江口市自然资源局六里坪自然资源所提交《关于对学校北侧山体滑坡进行治理的请示》，六里坪自然资源所干部李胜当天电话向丹江口市自然资源局矿产地质环境股负责人宋鸿波汇报。经宋鸿波安排，湖北省神龙地质工程勘察院3月3日下午现场勘察后，于3月8日出具书面《调查简报》，并将电子版发给六里坪自然资源所负责此项工作的干部李胜，李胜于3月15日左右将该《调查简报》转交给湖北昶安教育服务有限公司职工叶旭，并口头要求该公司按照《调查简报》的建议（1、划定危险区，设置警示标志和隔离区，提醒师生不要靠近；2、根据“谁诱发、谁治理，谁受益、谁保护”原则，请尽快对该山体进行科学有效地治理，消除隐患）对滑坡体进行治理，湖北昶安教育服务有限公司遂于3月17日将该滑坡体治理工程交于无资质的王德玖施工。

（二）事故相关单位（自然人）情况

1.滑坡体治理单位：湖北昶安教育服务有限公司

湖北昶安教育服务有限公司成立于2016年11月14日，经营范围为教育咨询服务；企业管理咨询服务；信息技术领域内的技术开发、技术咨询、技术服务；文化艺术活动交流与策划；文化办公用品的销售（依法须经审批的项目，经相关部门审批后方可开展经营活动）。

经查，该公司持有丹江口市市场监督管理局于2019年12月17日核发的《营业执照》，法人代表刘光宏，企业类型为有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：91420113MA4KPGP01Y。2021年3月15日左右，湖北昶安教育服务有限公司在得到六里坪自然资源所干部李胜关于自行对滑坡体进行治理的口头同意后，随将该滑坡体治理工程交于长期在该公司从事土石方运输回填工程的承包人王德玖施工。未查验也未要求其提供相关资质证书，未签订施工合同，仅口头约定由王德玖负责事故过程中的安全，但未签订专门的安全管理协议。

2.滑坡体治理承包人王德玖，男，汉族，1976年11月14日出生，居民身份证号:42038XXXXXXXXX,小学文化，丹江口市六里坪镇岳家川村4组人，现居住十堰市上海路大学城3栋2208室。

经查，王德玖未办理工商营业执照、未取得地质灾害施工等级资质证书。2019年经湖北昶安教育服务有限公司刘光宏介绍一直承担华师附属武当中学（二期）工程的土石方运输回填工程，2021年3月15日左右，承接华师附属武当中学北侧滑坡体治理施工工程。

3.车辆驾驶人王德鹏，男，汉族，中共党员，1979年6月24日出生，居民身份证号：42038XXXXXXXXX，初中文化，丹江口市六里坪镇岳家川村1组人，个体货车司机，王德鹏于2019年以来一致跟随滑坡治理承包人王德玖从事土石方运输至今。

经查，王德鹏持有A2型机动车驾驶证，驾驶证档案编号：420300127648，有效期至2024年8月12日。

4.行业监管单位

（1）丹江口市自然资源和规划局六里坪自然资源所

丹江口市自然资源和规划局六里坪自然资源所为丹江口市自然资源和规划局派驻机构，事业单位性质，由原六里坪国土资源所和六里坪林业站合并组建而成，承接原国土资源所和林业站职能。

经查，2021年3月1日，六里坪自然资源所负责地质灾害防治工作的干部李胜，在接到湖北昶安教育服务有限公司以华师附属武当中学的名义提交的《关于对学校北侧山体滑坡进行治理的请示》后口头向所长王志汇报，王志让其按照工作流程向市局报告。在收到勘察单位的《调查简报》后未集体研究，亦未书面答复和提醒应该履行和注意的诸如资质条件等事项。仅口头告知让其按照《调查简报》的建议进行治理。

（2）丹江口市自然资源和规划局

根据丹江口市委办公室市政府办公室2019年3月31日印发的《丹江口市自然资源和规划局职能配置、内设机构和人员编制规定》，丹江口市自然资源和规划局是市政府工作部门，为正科级，加挂市林业局牌子。其主要职责（九）：负责地质灾害预防和治理工作。组织编制地质灾害防治规划和防护标准并指导实施，负责地质灾害调查评价及隐患的普查、详查、排查工作，指导开展群测群防专业监测和预报预警工作，指导开展地质灾害治理工作。

经查，丹江口市自然资源和规划局矿产地质环境股在接到派驻单位六里坪自然资源所电话报告后，安排其技术协作单位湖北神龙地质工程勘查院实地勘查并出具的《调查简报》，未告知或提醒指导派驻单位六里坪自然资源所应当履行和注意的监督管理职责。

（3）丹江口市公安局交通警察大队四中队

 根据丹江口市公安局党委2017年9月4日党委会议精神，为推进警务改革，深化“三警合一”，保留丹江口市交警大队四中队机构和编制，原职能职责不变，原管辖不变，与六里坪派出所合署办公。交警大队负责对四中队（六里坪派出所）的领导和业务指导。

经查，丹江口市公安局交通警察大队分别于2020年5月26日、2020年6月18日通过内部网络印发《关于加强全市道路交通秩序整治提升交通出行安全水平及明确任务分工的通知》（以下简称《通知》）和《丹江口市夏季国省道交通秩序专项整治行动方案》（以下简称方案），《通知》和《方案》载有“严厉打击重点交通违法，始终坚持高压整治酒驾醉驾、假牌套牌、无牌无证汽车违法犯罪行为”“强化源头管理，部门协同共治，会同交通运输部门深入国省道沿线劳务人员集中企业、施工工地，督促企业落实主体责任，加强交通安全宣传教育”的内容要求。

5.属地监管单位

丹江口市六里坪镇政府。根据《丹江口市六里坪经济发达镇行政管理体制改革工作方案》（丹发〔2019〕9号）的规定，按照“应放尽放、按需下放”的原则，将部分管理权限，包括行政审批、行政处罚及相关行政强制和监督检查权赋予六里坪镇。市政府部门延伸派驻在六里坪镇的机构工作考核以六里坪镇为主。通过法定程序，以镇政府名义相对集中行使城镇管理、自然资源管理、环境保护、安全生产等领域法律法规和规章规定的全部和部分行政处罚权，以及与行政处罚权相关的行政监督检查、行政强制职权。

经查，六里坪镇政府未接到六里坪自然资源所和湖北昶安教育服务有限公司关于该滑坡治理工程的报告，六里坪镇政府自始至终对该滑坡治理工程不知情，直至事故发生。

（三）事故车辆情况

事故车辆为东风大力神重型自卸货车，车辆所有人王德鹏于2020年5月底从襄阳市谷城县石花镇购买的二手“黑车”，无牌照、无行驶证、无合格证、无保险。2020年5月底购车返回一直在施工工地从事土石方运输。

车辆品牌：东风大力神重型自卸货车；车辆号牌：无；车身颜色：红色；车架号：LGAX4DD34E3001217。

（四）事故现场情况

事故发生地点为丹江口市六里坪镇马家岗村6组时家湾，位于华师附属武当中学校区公路东侧洼地处，该洼地东临官山河，属于172以下河滩地，施工便道为泥土路，灰尘较厚。

（五）事故伤亡及直接经济损失情况

1.死者，时富连，女，1963年1月2日出生，居民身份证号：4203XXXXXXXXXX，家住丹江口市六里坪镇马家岗村6组。

2.按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721—86）[1]统计，该起事故直接经济损失人民币140 万元（不含事故罚款）。

　二、事故发生经过及事故应急救援情况

（一）事故经过

2021年3月22日下午17时40分左右，王德鹏驾驶无牌红色后八轮重型自卸货车转运渣土至六里坪镇马家岗村6组时家湾弃土场，由南往北经过官山河边便道时，发现马家岗村6组村民时富连（死者）坐在右侧河滩处（在此看守阻止倾倒渣土到自家地块），当王德鹏驾驶车辆行驶至事发地准备倾倒渣土时，时富连发现倾倒渣土位置正是自家地块，随起身前往阻止，由车辆右侧行至车后方进行阻止。王德鹏倾倒渣土前未下车绕车查看，仅从后视镜观察车身左右，凭经验确认两侧无人后，即启动车箱

举升器按钮，开始倾倒渣土，将处于车后的时富连压埋。

（二）事故报告

2021年3月22日17时40分许，事故发生后，现场装载机驾驶员朱健榜和计量员郑晓辉均立即电话通知滑坡体治理工程负责人王德玖，王德玖随即安排郑晓辉拨打120和110报警电话，同时时富连丈夫周修年也电话通知其妻弟时晓武报警。

17时42分，丹江口市公安局六里坪派出所接到报警后出警赶赴现场。

18时40分，六里坪派出所向六里坪镇政府报告了事故相关情况。

20时30分，六里坪镇政府分别向丹江口市应急管理局和丹江口市政府报告。

22时15分，丹江口市应急局向十堰市应急管理局书面报告。

（三）事故救援

事故发生后，王德鹏仍未发现时富连被压埋，驾驶车辆驶离现场。此时，正在事发地西北侧校区公路上闲转的周修年（时富连丈夫）发现时富连被压埋后立即大声喊叫并拦停王德鹏的车辆，现场装载机驾驶员朱健榜在听到周修年的喊叫声后立即和挖掘机师傅狄海用手和挖掘机扒土营救，随后赶到的计量员郑晓辉、货车司机付烈文以及王德玖、王德鹏等人也用手扒土协助营救，约10分钟左右时富连被救出，但呼唤已无反应。丹江口市六里坪卫生院医护人员赶到现场后，经抢救无效于18时15分左右确认死亡。

经评估，事故发生后，现场人员立即向120、110报警求助，在现有救援条件下，救援措施科学合理，救援及时高效，未造成此生事故或加重伤害程度。

（四）善后工作

时富连死亡后，在六里坪镇人民调解委员会的调解下，驾驶员王德鹏委托其妻子与死者家属就死亡赔偿进行协商，于3月27日达成一致意见，由驾驶员王德鹏一次性赔偿死者家属死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费等共计140万元人民币，并签订了民事调解协议书，王德玖作为丙方参与调解并签字。死者时富连已于2021年4月3日在丹江口市殡仪馆火化。

　三、事故原因与性质

（一）直接原因

驾驶员王德鹏在倾倒渣土前疏于观察，仅凭经验通过后视镜观察车辆左右侧情况，在未下车绕车查看并确认安全的情况下启动车厢举升器按钮倾倒渣土，将正在车后阻止倒土的时富连压埋，堵塞呼吸道，压迫胸腹部致窒息（详见法医鉴定报告）是本次死亡事故发生的直接原因。

（二）管理原因

1.滑坡体治理单位安全管理混乱

湖北昶安教育服务有限公司作为滑坡体治理单位，违反《安全生产法》第十九条第一款[2]、第二十一条第二款[3]的规定，未制定安全生产责任制和安全生产管理制度；未配备专职或兼职安全管理人员；违反《安全生产法》第四十六条[4]和《地质灾害防治条例》第三十六条第二款[5]的规定，将地质灾害治理工程以口头协议形式发包给不具备安全生产条件或相应资质的自然人施工，且未签订专门的安全生产管理协议，导致事故发生；施工现场安全管理不规范，未设置安全警示标识及隔离设施。

2.行业监管责任落实不到位。

（1）丹江口市自然资源和规划局及其六里坪自然资源所作为地质灾害治理工程的行业监管单位，履行行业监管责任不到位，对因工程建设诱发的地质灾害治理工程，以“谁诱发、谁治理”为由让事故单位负责治理，未按照《地质灾害治理工程勘查设计施工单位资质管理办法》第五条第二款[6]的规定履行对地质灾害治理工程施工单位的监督检查职责，致使不具备资质的自然人承揽地质灾害治理工程，并发生事故。

（2）丹江口市公安局交通警察大队四中队，作为负责六里坪镇辖区道路交通管理工作的单位，对统筹道路交通管理工作不够全面，未严格按照上级文件要求组织相关部门深入施工工地，开展交通安全宣传教育，督促企业落实主体责任，对无牌无证车辆长期在施工工地从事运输活动的违法行为没有及时发现和处理。

（三）事故性质

经调查认定，丹江口市湖北昶安教育服务有限公司“3.22”一般车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对事故责任人员处理建议

1.建议免于责任追究的人员

时富连（死者），安全和自我防护意识淡薄，知道或者应当

知道在车辆盲区阻拦车辆倾倒渣土的危险性，冒险进行阻拦，对本次事故的发生应负一定责任。鉴于其在本次事故中已死亡，建议免于追究其责任。

2.建议给予行政处罚的人员

1.刘光宏，湖北昶安教育服务有限公司法人代表，企业安全生产第一责任人，未按照《安全生产法》第十八条第一项、第二项、第七项[7]的规定，未建立健全本单位安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，致使本单位安全生产责任不清、职责不明，安全生产管理制度匮乏，对本起事故发生负有领导责任。且未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条[8]的规定　规定时限及时向丹江口市安全生产监督管理部门报告事故情况。建议由丹江口市应急管理局依照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条的规定，给予行政处罚。

2.王德玖，地质灾害治理工程施工负责人，未取得相应资质证书承揽地质灾害治理工程业务；未对雇用驾驶员所驾驶的施工车辆进行证照审核，致使无牌无证车辆长期在施工工地从事运输活动。建议由市自然资源和规划局依照《地质灾害防治条例》的有关规定，给予行政处罚。

3.建议移送司法机关追究刑事责任的人员

王德鹏，车辆驾驶员，驾驶无牌无证车辆在倾倒渣土过程中疏于观察，仅凭经验通过后视镜观察车辆左右侧情况，未下车绕车查看并确认安全的情况下启动车厢举升器按钮倾倒渣土，将正  

在车后阻止倒土的时富连压埋致死，对本起事故应负直接责任，涉嫌刑事犯罪。建议公安机关立案侦查；将其驾驶无牌无证车辆线索移交公安机关另案处理。

4.建议有关单位追究责任人员

（1）李胜，丹江口市自然资源和规划局六里坪自然资源所

干部，中共党员，作为丹江口市自然资源和规划局六里坪自然资源所负责地质灾害防治的工作人员，未将事故单位提交的书面请示交于单位或上级研究，以技术中介机构的简报（电子版）为依据口头同意由事故单位按照“谁诱发、谁治理”的原则进行治理，且未对施工单位的资质条件提出要求，疏于监督，失于检查，履行监督检查职责不到位。建议按照干部管理权限由纪检部门对其进行工作约谈。

（2）刘宏，丹江口市六里坪镇副镇长，作为六里坪镇政府分管领导，对自然资源和安全生产等领域行政监督检查不到位，对派驻在辖区的自然资源管理单位工作动态掌握不及时。建议按照干部管理权限由纪检部门对其进行提醒谈话。

（3）陈光良，丹江口市公安局交通警察大队四中队中队长，对上级有关文件精神仅通过例行会议进行安排，未组织开展专项整治，对无牌无证车辆在施工工地从事运输活动的违法行为打击不力。建议市公安局交通警察大队对其进行提醒谈话。

（4）刘元明，湖北昶安教育服务有限公司滑坡体治理项目负责人，对项目管理不到位，工程发包把关不严。建议责成湖北昶安教育服务有限公司对其严肃处理。

（5）罗兴文，湖北昶安教育服务有限公司滑坡体治理现场负责人，对施工现场疏于管理。建议责成湖北昶安教育服务有限公司对其严肃处理。

（二）对事故单位的处理建议

湖北昶安教育服务有限公司未按《安全生产法》第四十六条和《地质灾害防治条例》第三十六条的规定，将地质灾害治理工程发包给不具备安全生产条件或相应资质的自然人，且未签订专门的安全管理协议，对参与滑坡体治理土石方运输车辆的牌证审核把关不严，对事故发生负有重要责任。建议由丹江口市应急管理局依据《安全生产法》（2014年修正版）第一百零九条的规定，给予行政处罚。

（三）对有关单位的处理建议

1.丹江口市自然资源和规划局六里坪自然资源所，作为丹江口市自然资源和规划局派驻在六里坪的专门机构，受丹江口市自然资源和规划局及六里坪镇的双重管理，行使地质灾害治理监管职能，履行行业监管责任不到位。建议其分别向丹江口市自然资源和规划局、六里坪镇政府作出书面检查。

2.丹江口市自然资源和规划局，对派驻机构业务工作指导不力，致使派驻机构相关工作人员履行监督检查职责不到位。建议其向丹江口市人民政府作出书面检查。

3.六里坪镇政府，依照丹江口市委、市政府有关文件精神，在行使自然资源管理、安全生产等领域行政监督检查、行政强制职权方面，履行政府属地监管职责不到位。建议其向丹江口市人民政府作出书面检查。

4.丹江口市公安局交通警察大队四中队，未严格按照上级文件要求组织相关部门深入施工工地，开展交通安全宣传教育，督促企业落实主体责任，对无牌无证车辆长期在施工工地从事运输活动的违法行为没有及时发现和处理。建议其向丹江口市公安局交通警察大队作出书面检查。

五、事故防范和整改措施

为有效预防和避免同类事故的再次发生，认真吸取此次事故教训，建议采取以下防范和整改措施：

1.湖北昶安教育服务有限公司要切实履行企业安全生产主体责任，严格按照国家有关法律法规的规定，建立健全公司各项安全生产责任制和规章制度；配备专职或兼职安全管理人员，履行安全管理职责，加强对本单位的日常安全管理工作；加强对施工现场的安全管理，在重点区域和部位设置明显的警示标志和隔离防护设施，禁止无关人员进入施工现场。

2.丹江口市自然资源和规划局要加强对派驻机构的业务指导和监督检查，加强对地质灾害治理工程的监督管理，按照管行业必须管安全的原则切实履行行业监管职责。

3.六里坪镇政府要加强对辖区安全生产工作的统一领导，切实履行属地管理职责，督促协调相关部门的派驻单位履行行业监管职责。

4.公安交警部门要加强对施工车辆的监督管理，开展施工车辆专项整治，严厉打击无牌无证车辆在施工工地从事运输活动的违法行为。

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[1] 《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721—1986）1.2直接经济损失：指事故造成人身伤亡及善后处理支出的费用和毁坏财产价值。

[2] 《安全生产法》（2014年8月31日第二次修正)第十九条 生产经营单位的安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容；

[3] 第二十一条.....前款规定以外的其他生产经营单位......从业人员在一百人以下的，应当配备专职或者兼职的安全生产管理人员。

[4] 第四十六条  生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责;......。

[5] 《地质灾害防治条例》（国务院令第394号）三十六条......承担专项地质灾害治理工程勘察、设计、施工和监理的单位，应当经省级以上国土资源部门资质审查合格，取得国土资源部门颁发的相应等级的资质证书后，方可在资质等级许可的范围内从事地质灾害治理的勘察、设计、施工和监理活动，并承担相应的责任。

[6] 《地质灾害治理工程勘察设计施工单位资质管理办法》（国土资源部令第30号）第五条......县级以上国土资源部门负责对本行政区域内从事地质灾害治理工程勘察、设计、和施工的单位进行监督检查。

[7] 《安全生产法》第十八条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：(一)建立、健全本单位安全生产责任制;(二)组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程;......（七）及时、如实报告生产安全事故。

[8] 事故发生后,事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后,应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。